Che cos’è l’ernia del disco?

Per comprendere cosa sia un’ernia del disco si deve prima conoscere la struttura anatomica della colonna vertebrale. La colonna vertebrale è costituita da 32-33 vertebre (7 cervicali, 12 toraciche e 5 lombari, 5 sacrali e 3-4 coccigee).

Ogni vertebra è numerata con un numero crescente dall’alto verso il basso, C1-C2-C3…C7-T1-T2-T3…T12-L1-L2-L3-L4-L5-S1… l’ultima vertebra lombare, denominata L5, è posta sopra la prima vertebra dell’osso sacro, denominata S1.

Tra una vertebra e l’altra sono interposti dei cuscinetti morbidi denominati dischi intervertebrali, che sono nominati attraverso il numero e la sede della vertebra soprastante e sottostante.

Ad esempio il disco C4-C5 è il disco compreso tra la quarta e la quinta vertebra cervicale, mentre il disco compreso tra la quarta e la quinta vertebra lombare si chiamerà disco L4-L5.

Nella maggior parte dei casi, l’ernia del disco si verifica nella regione lombare (il 95% in L4-L5 e L5-S1), seguita dalla regione cervicale (il più delle volte C5-C6, C6-C7) e quindi dalla toracica per solo 0,15%/4,0% dei casi. I dischi toracici sono infatti molto stabili e le ernie in questa regione sono piuttosto rare.

I dischi intervertebrali hanno uno spessore che va dai 6-7 mm ai 10-12 mm e un diametro uguale a quello delle vertebre adiacenti e fungono da ammortizzatori tra una vertebra e l’altra. Quando ci pieghiamo, il disco si modifica in modo da favorire il movimento della colonna vertebrale. Quando saltiamo, il disco permette di attenuare l’urto sulle vertebre. Questa deformabilità del disco è legata alla sua struttura: una parte centrale morbida e ricca di acqua, chiamata nucleo polposo, e una parte periferica costituita da materiale più resistente e fibroso, denominata anulus fibroso.

Protrusione discale ed ernia del disco

Molte volte l’anello fibroso pur lacerato, non si rompe e il disco rimane integro sebbene deformato: si parla allora di protrusione discale o bulging discale. Quando invece l’anello fibroso si rompe, si parla di ernia del disco. In questo caso il contenuto gelatinoso del disco fuoriesce per portarsi nel canale spinale, talvolta premendo direttamente contro le radici nervose.

Volendo essere molto precisi, si dovrebbe evitare di parlare di ernia del disco in molti casi. La più corretta denominazione comune a tutte le deformazioni del disco dovrebbe essere protrusione discale. A sua volta la protrusione è distinta in protrusione armonica o circonferenziale (in inglese bulging) quando il disco è allargato in tutta la sua circonferenza (come una gomma sgonfia); e protrusione focale quando il disco presenta una deformazione in un solo punto. Quest’ultima condizione è quella chiamata comunemente ernia del disco.

Differenza tra protrusione ed ernie

Nel linguaggio comune e anche in quello medico si parla di:

• protrusione quando la deformazione in un punto è molto piccola
• piccola ernia quando la deformazione è un po’ più grande
• ernia quando la deformazione è ancora più grande
• voluminosa ernia quando anche il medico si stupisce delle dimensioni dell’ernia.

In realtà il termine ernia del disco dovrebbe definire esclusivamente quelle condizioni in cui il nucleo polposo fuoriesca dal disco lacerandone le fibre (la terza figura sopra).

Questo spiega la confusione che talvolta si genera sui termini: …”pensavo fosse un’ernia invece è una protrusione”… …”fortunato te, a me avevano diagnosticato una protrusione ma il professore mi ha detto che invece è un’ernia!”… In realtà i nostri due pazienti hanno entrambi una protrusione chiamata anche ernia, o meglio e più chiaramente, hanno una deformazione del disco intervertebrale.

Ogni deformazione del disco può determinare infiammazione e dolore, che sia piccola, piccolissima o molto voluminosa. Spesso più che le dimensioni della deformazione del disco incide la sede, è il classico esempio della sede intraforaminale. Poiché il nervo esce dal canale vertebrale (una sorta di tubo protettivo posto attorno al midollo spinale e alle radici nervose per svolgere un’azione di protezione), attraverso un buco relativamente piccolo con pareti ossee, la presenza di una pur piccola compressione in questa sede determina facilmente un dolore importante. La stessa deformazione (protrusione o ernia a seconda dei casi) in un altro punto avrebbe anche potuto passare inosservata senza dare alcun sintomo.

Per semplificare in questo sito sarà utilizzato il termine ernia inteso in senso comune.

Frequenza d’insorgenza delle ernie discali.

Le ernie del disco si manifestano più spesso tra i 30 e i 50 anni, quando il nucleo centrale è ancora ben idratato e gelatinoso. Con l’età il nucleo polposo cambia, si disidrata progressivamente e il rischio di formazione di ernie si riduce. La prevalenza, nel corso della vita, di ernia del disco lombare è stata stimata pari all’1-3% nei paesi occidentali. Nel 1999 l’indagine ISTAT sullo stato di salute in Italia segnala che l’8,2% della popolazione ha riferito di essere affetto da «lombosciatalgia» (7,3% maschi e 9,3% femmine).

Storia naturale dell’ernia

La sintomatologia determinata dall’ernia può risolversi spontaneamente o con i trattamenti conservativi: numerosi studi di diagnostica per immagini hanno provato che le ernie del disco lombare, in un’elevata quota di casi, regrediscono del tutto o in larga parte.

Il miglioramento è rapido entro i primi tre mesi ed è attribuibile a meccanismi di riassorbimento cellulare mediato da citochine senza reazione fibroblastica. L’ernia discale è dunque un fenomeno dinamico, nonché una condizione relativamente comune e a prognosi favorevole nella maggior parte dei casi. La buona notizia è che il 95% dei pazienti con mal di schiena invalidante è in grado di ritornare al lavoro entro tre mesi dall’insorgenza della sintomatologia senza ricorrere alla chirurgia.

Sono invece rare le ernie del disco che provocano compressioni estese, usualmente considerate come chiare indicazioni all’intervento chirurgico. Queste lesioni regrediscono di frequente spontaneamente o migliorano dal punto vista clinico con i trattamenti conservativi: le probabilità di riassorbimento aumentano infatti con le dimensioni dell’ernia e con l’entità della migrazione dallo spazio discale. Anche i deficit neurologici motori causati da ernia del disco lombare (a eccezione della sindrome della cauda equina e della perdita progressiva della funzione motoria), avrebbero dunque una storia naturale favorevole.

Saal JA. Natural history and nonoperative treatment of lumbar disc herniation. Spine1996; 21 (24 Suppl): 2S-9S.

Ernia al disco ed esami diagnostici: TAC o RMN?

Considerata l’elevata frequenza di remissione spontanea del quadro clinico o a seguito di trattamenti conservativi, nei casi in cui non siano presenti i semafori rossi, si raccomanda di attendere almeno 4-6 settimane dall’insorgenza dei sintomi prima di effettuare gli accertamenti di diagnostica per immagini. TC e RM si equivalgono in termini di accuratezza diagnostica ma la RM ha il vantaggio di non esporre il paziente al rischio radiologico.

I medici responsabili della gestione clinica del paziente devono correlare le informazioni dei referti della diagnostica per immagini con la situazione clinica, spiegando che il riscontro radiologico di protrusioni discali asintomatiche è frequente nella popolazione generale.

L’impiego dei mezzi di contrasto endovenosi con TC o RM trova indicazione nella diagnostica dell’ernia del disco lombare solo in pazienti già sottoposti a intervento chirurgico e solo nei casi in cui lo studio senza mezzo di contrasto sia risultato non conclusivo (esaustivo?)

La radiografia della colonna non è indicata come esame di routine in pazienti con dolore radicolare, salvo che in caso di sospetta frattura vertebrale o di sospetta spondilite anchilosante. Non si raccomanda l’effettuazione di routine dei test elettrofisiologici.

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