Chirurgia per l’ernia discale
L’ernia discale può essere trattata con diverse metodologie. L’ozonoterapia rappresenta un’ottima cura che in moltissime situazioni aiuta le persone a evitare l’intervento chirurgico.
In Italia vengono effettuati ogni anno circa trentamila interventi chirurgici con diagnosi di ernia del disco lombare, che corrispondono a un tasso medio nel triennio 1999-2001 pari a 5,09 interventi ogni 10.000 persone.
La sindrome della cauda equina (patologia neurologica causata da un lesione delle radici nervose contenute nell’ultima porzione del canale vertebrale) rappresenta un’indicazione assoluta all’intervento di discectomia da effettuare con urgenza entro 24 ore dall’insorgenza della sintomatologia.
La comparsa di deficit motorio ingravescente in un paziente con diagnosi accertata di ernia del disco lombare richiede di prendere in considerazione l’intervento chirurgico, anche se non rappresenta un’indicazione assoluta.
Per le indicazioni elettive, che riguardano più del 95% delle casistiche chirurgiche, deve esservi sempre corrispondenza tra la sintomatologia riferita dal paziente (irradiazione del dolore e delle parestesie), il quadro clinico obiettivo (test clinici e riflessi) e la diagnosi strumentale per immagini che conferma il livello d’interessamento discale. Se questa congruità è soddisfatta, si raccomanda di considerare l’intervento chirurgico in presenza di tutti i seguenti criteri:
- durata dei sintomi superiore a sei settimane
- dolore persistente non rispondente al trattamento analgesico
- fallimento, a giudizio congiunto del chirurgo e del paziente, di trattamenti conservativi efficaci adeguatamente condotti.
È di fondamentale importanza che il paziente sia coinvolto nel processo decisionale e informato adeguatamente sulla storia naturale della malattia e sulle alternative terapeutiche.
Un elemento di ulteriore cautela per l’indicazione all’intervento chirurgico è rappresentata dall’età avanzata del paziente, che rappresenta un fattore prognostico probabilmente sfavorevole dell’esito postoperatorio. La concomitante presenza di gravi patologie degenerative diffuse della colonna o di neuropatie periferiche rappresenta una controindicazione all’intervento di discectomia.
Quale intervento chirurgico per l’ernia discale?
Vi è buona evidenza che la discectomia standard sia più efficace rispetto al trattamento conservativo per la risoluzione del dolore ma l’effetto è limitato nel tempo e tende ad annullarsi a quattro anni dall’intervento. La microdiscectomia è di efficacia pari alla discectomia standard. Non vi sono prove sufficienti sull’efficacia della discectomia percutanea automatizzata e degli interventi con laser o con coblazione.
Considerando che l’effetto della discectomia a distanza di tempo è sovrapponibile ai trattamenti conservativi e che le ernie discali si riassorbono guarendo spontaneamente con elevata frequenza, è fondamentale che il paziente sia informato esaustivamente sulla storia naturale della condizione, sulla migliore efficacia limitata nel tempo del trattamento chirurgico rispetto ai trattamenti conservativi, sui rischi legati all’intervento chirurgico e sulle alternative terapeutiche.
Vi è prova che l’informazione del paziente migliora la prognosi complessiva della condizione. Il paziente deve partecipare attivamente alla scelta della strategia di trattamento anche rispetto al suo stile di vita e alle sue preferenze.
Chirurgia per l’ernia discale: complicanze
La chirurgia del rachide non è esente da complicanze intra e postoperatorie temibili, quali la discite, il danno alle radici nervose, le complicanze vascolari immediate o tardive e l’instabilità vertebrale. Complessivamente:
- incidenza delle complicanze operatorie è pari al 3-6%,
- rischio di reintervento è pari al 3-15%,
- rischio di mortalità a 30 giorni dall’intervento varia tra 0,5 e 1,5 per 1.000 pazienti operati (!)
L’instabilità vertebrale, caratterizzata dal movimento irregolare tra una o più vertebre che può causare compressione radicolare intermittente, rappresenta una delle cause principali di failed-back syndrome. Aumenta progressivamente d’incidenza con i successivi reinterventi: fino a oltre il 60% nei pazienti sottoposti a revisioni multiple.
Ernie discali recidive dopo intervento chirurgico
Gli studi retrospettivi basati sui dati del sistema informativo ospedaliero condotti in Finlandia su pazienti operati per ernia del disco lombare stimano rischi cumulativi di reintervento a nove anni pari al 18,9%, e d’interventi successivi dopo il primo reintervento a dieci anni pari al 25,1%, si comprende quindi che ogni successivo reintervento aumenta il rischio di ulteriori interventi. Altre fonti riportano che i tassi di reintervento dopo chirurgia del disco lombare variano ampiamente dal 3% al 15%.
Non esistono attualmente dati relativi agli ospedali italiani (!).
Quanti interventi chirurgici si effettuano in Italia e nel mondo?
Sono state descritte variazioni internazionali molto ampie dei tassi d’intervento chirurgico per ernia del disco lombare risalenti agli anni ottanta: da 10 per 100.000 in Gran Bretagna a più di 100 per 100.000 negli USA.
Negli USA, dal 1979 al 1990, è stato anche osservato un aumento del 33% dei tassi di chirurgia della colonna lombare. I tassi aumentano linearmente con il numero di neurochirurghi e ortopedici pro capite e oscillano ampiamente tra i vari stati federali.
Nell’ambito del Maine Lumbar Spine Study, è stata indagata la relazione tra esito e volume degli interventi eseguiti. A differenza di quanto noto per altre procedure chirurgiche, è molto interessante osservare che gli esiti del trattamento nei pazienti operati dai chirurghi nelle aree caratterizzate da tassi d’intervento più bassi sono risultati significativamente migliori che nei pazienti delle aree con tassi elevati.
In Italia il tasso medio d’interventi chirurgici nel triennio 1999-2001 è risultato pari a 5,09 per 10.000. I tassi standardizzati oscillano tra 6,87 in Lombardia e 2,52 per 10.000 in Calabria. La variabilità temporale nel triennio è stata invece contenuta: il numero assoluto di operazioni è aumentato da 28.231 nel 1999 a 30.243 nel 2001.
Con una selezione più larga della casistica che comprende anche lombalgia, sciatalgia, spondilosi lombare, spondilolistesi e stenosi del canale come diagnosi principale, il tasso medio d’interventi chirurgici per ernia del disco lombare è pari a 6,1 per 10.000 nel triennio 1999-2001, oscillando tra 8,12 nel Lazio e 3,40 per 10.000 in Sardegna.
La variabilità geografica della chirurgia dell’ernia del disco riflette l’incertezza sull’uso ottimale delle procedure come anche l’entità del «disaccordo medico» riguardo le indicazioni all’intervento.
Gli studi epidemiologici suggeriscono infatti che, nel caso della chirurgia dell’ernia del disco lombare, appropriatezza degli interventi ed esiti postoperatori vanno di pari passo.
Quale tecnica scelgo per curare l’ernia del disco?
È importante affidarsi a un medico di cui si abbia fiducia. I “pellegrinaggi” da diversi medici per confrontare i diversi pareri, mentre sono comprensibili da un punto di vista razionale, producono solo un’estrema confusione.
Poiché molte persone soffrono di mal di schiena o sciatalgia sarà facile trovare molte persone, conoscenti e amici che suggeriscono trattamenti estremamente diversi tra loro: “un mio amico è guarito andando dal dr. Vattelapesca”, “il mio andando dal fisioterapista Caio”, “mio cugino invece ha fatto l’ozono”, “mio padre ha fatto l’azoto”, “io non ho fatto niente e dopo tre settimane stavo meglio”.
Ma io cosa faccio per la mia ernia discale?
In assenza di Semafori Rossi una scelta intelligente è quella di partire da tecniche poco invasive per terminare, in assenza di risposta, con tecniche più invasive. Questo approccio rappresenta il criterio suggerito dalle maggiori società scientifiche. Quando scegliete una terapia (conservativa o chirurgica) chiedete sempre le percentuali di successo e di recidiva e, soprattutto, quali sono le complicanze associate alle diverse tecniche.
Un adeguata valutazione clinica con visita accurata e successiva valutazione delle indagini radiologiche (recenti!), accompagnata da una precisa informazione sulle diverse opzioni terapeutiche rappresentano il miglior biglietto da visita del medico scrupoloso.
