L’ernia del disco nello sport, l’ ozonoterapia intraforaminale è il trattamento conservativo più efficace per la cura degli atleti professionisti

È stato stimato che oltre il 30% degli atleti si lamenta del mal di schiena almeno una volta nella carriera ¹, cause di lesioni alla schiena che possono colpire l’atleta includono:

• degenerazione del disco,
• ernia del disco e protrusioni
• spondilartrosi e artropatia delle faccette articolari,
• spondilolistesi,
• contrattura muscolare e
• fratture da stress.

Ernie e protrusioni discali

L’ernia del disco lombare della colonna vertebrale è un tipo di lesione che non solo può causare dolore lombare debilitante, ma può anche comprimere le radici nervose e creare una diffusione radicolare del dolore nella parte inferiore della gamba comunemente chiamato sciatica, talvolta associato a cambiamenti di sensibilità e debolezza muscolare. 

Questo infortunio non influenzerà solo la capacità di competizione a breve termine dell’atleta, ma può anche ripresentarsi e diventare cronico, con la conseguente possibile compromissione della carriera agonistica. 

La gestione dell’ernia del disco nell’atleta di solito inizia con un trattamento conservativo farmacologico e, in caso contrario, vengono prese in considerazione le opzioni chirurgiche. 

Spesso gli atleti professionisti richiedono una risoluzione più rapida dei loro sintomi per ridurre al minimo il tempo lontano dalle competizioni. Pertanto il periodo conservativo sarà spesso compresso e la ricerca di una terapia di più rapida risposta è il vero obbiettivo.

Anatomia e biomeccanica dell’ernia del disco nello sport

I dischi intervertebrali della colonna lombare svolgono un importante ruolo biomeccanico all’interno della colonna vertebrale, consentendo il movimento tra i segmenti spinali mentre disperdono le forze di compressione, taglio e torsione ² . Questi dischi sono costituiti da uno spesso anello esterno di cartilagine fibrosa chiamato anello fibroso (simile agli anelli di cipolla che circondano il nucleo di una cipolla), che circonda un nucleo più gelatinoso noto come nucleo polposo, che è contenuto all’interno, compreso tra le due vertebre.

Il disco intervertebrale è composto da cellule e sostanze come collagene, proteoglicani e cellule fibrocondrocitiche sparse, che consentono la trasmissione e l’assorbimento delle forze derivanti dal peso corporeo e dall’attività muscolare. Se il disco è strutturalmente normale e funziona in modo ottimale, le forze vengono distribuite uniformemente sul disco³ .

La degenerazione del disco (degradazione cellulare, perdita di idratazione) può ridurre la capacità del disco di resistere a forze esterne, poiché le forze non vengono più trasmesse e distribuite uniformemente. Possono derivarne piccole lesioni e fessure nell’anello fibroso e, con forze esterne sufficienti, il materiale interno del disco può fuoriuscire. 

In alcuni casi una grande forza biomeccanica, pur esercitata su un disco sano e normale, può portare alla fuoriuscita del nucleo interno dal disco a seguito di una lesione improvvisa delle fibre dell’anello. Tipicamente un meccanismo di compressione violenta dovuto ad una caduta sul coccige o una forte contrazione muscolare come in seguito al sollevamento di un peso elevato⁴ .

Un’ernia discale o tante ernie discali?

Le ernie rappresentano sporgenze o deformazioni del disco oltre i confini dell’anello fibroso, con invasione del canale spinale⁵ . 

Se la sporgenza non entra nel canale spinale o non compromette le radici nervose, il mal di schiena può essere l’unico sintomo, è il classico caso della protrusione. 

Quando invece il materiale del disco estruso entra in contatto o esercita una pressione sul sacco durale o sulle radici del nervo lombare, è possibile che si generi dolore radicolare insieme a sintomi neurologici come intorpidimento e parestesia. Il dolore associato alla radicolopatia lombare si verifica a causa di una combinazione di ischemia delle radici nervose – dovuta alla compressione-, e infiammazione – dovuta a mediatori infiammatori neurochimici rilasciati dal disco-.  Nel meccanismo di formazione di un’ernia il nucleo polposo esercita una pressione sulle aree indebolite dell’anello fibroso e procede attraverso i punti indeboliti dell’anello finchè alla fine si forma un’ernia ⁶. Ne consegue che potrebbe esistere una qualche forma di degenerazione del disco, in particolare del suo anello fibroso, prima che il nucleo possa effettivamente fuoriuscire, cioè erniare .

Rispetto ad altri problemi muscoloscheletrici i dischi hanno la tendenza a degenerare all’inizio della vita. Alcuni studi mostrano adolescenti che presentano segni di degenerazione già tra gli 11 e i 16 anni ⁸. Con l’aumentare dell’età, c’è un’ulteriore degenerazione dei dischi intervertebrali. Powell et al. (1986) hanno osservato che oltre un terzo dei soggetti sani normali di età compresa tra 21 e 30 anni aveva dischi degenerat ⁹.

Il disco può essere a rischio di lesioni in tutti i piani fondamentali di movimento ma è particolarmente sensibile durante la flessione ripetitiva o l’iperflessione, combinata con la flessione o la rotazione laterale ¹⁰ . Eventi traumatici come un’eccessiva compressione dall’alto possono anche danneggiare la struttura interna del disco. Ciò può verificarsi a seguito di una caduta o di forti forze muscolari sviluppate durante attività come il sollevamento di carichi pesanti.

Gli atleti sono comunemente esposti ad elevate condizioni di carico. Esempi di questo includono:

1. Sollevatori di pesi di livello mondiale, in cui i carichi di compressione calcolati sulla colonna vertebrale sono compresi tra 18800 Newton (N) e 36400N che agiscono sul segmento di movimento L3-4¹¹ .
2. Guardalinee di calcio di livello professionistico che hanno dimostrato di presentare l’ipertrofia del disco correlata al tempo e i cambiamenti nella placca terminale delle vertebre in risposta all’elevato carico ripetitivo e allo stress assiale¹² .
3. È stato dimostrato che i fondisti sono sottoposti a notevole sforzo ai dischi intervertebrali, come indicato da una riduzione dell’altezza del disco¹³ .

La morfologia delle deformazioni del disco può essere così classificata:

• bulging
• protrusione,
• contenuta o estrusa,
• espulsa o con frammento sequestrato. 

Infine, le ernie del disco sono anche identificate in base al livello, con la maggior parte delle ernie che si verificano a livello del disco intervertebrale L4 / 5 e L5 / S1; questi possono a loro volta influenzare le radici nervose L5 e S1 che portano alla sciatica clinica¹⁵ . Le ernie di livello superiore sono meno comuni e quando si verificano con radicolopatia, influenzeranno il nervo femorale con sintomi chiamati cruralgia. Infine, la prevalenza della lesione del disco aumenta progressivamente in modo caudale, con il maggior numero di livelli L5 / S1¹⁶.

Ernia del disco nello sport

I movimenti offensivi implicati nella creazione di ernia del disco nello sport sono di solito attività con flessione e rotazione del tronco combinate ¹⁷. La fascia di età 20-35 anni è il gruppo più comune di ernia di un disco, molto probabilmente a causa della natura più fluida del nucleo polposo e del comportamento ¹⁸. Questa fascia di età ha maggiori probabilità di essere coinvolta in sport che richiedono elevati carichi di flessione e rotazione.

Gli sport più a rischio di ernia del disco sono:

• Hockey
• lotta
• Calcio
• Nuoto
• Pallacanestro
• Golf
• Tennis
• Sollevamento pesi
• canottaggio
• sport di lancio

Questi sono gli sport che comportano carichi elevati o elevata esposizione ai meccanismi combinati di flessione e rotazione. Inoltre, coloro che partecipano a regimi di allenamento più lunghi e più intensi sembrano essere a maggior rischio di patologie spinali, così come quelli coinvolti negli sport di impatto.

Segni e sintomi che indicano una alto rischio chirurgico nell’atleta

La decisione di operare o trattare in modo conservativo un’ernia del disco lombare sarà da valutare in modo particolarmente attento nello sportivo professionista. La decisione di intervenire chirurgicamente in un atleta di solito è guidata dalla motivazione e dagli obiettivi imminenti che l’atleta si è prefissato. Si potrebbe infatti preferire una micro-discectomia piuttosto che aspettare che i sintomi diminuiscano durante un più lungo periodo di riabilitazione.

In questa decisione l’ozonoterapia ha ora un ruolo fondamentale, poiché attraverso tecniche mirate può determinare la rapida risoluzione dei sintomi garantendo però, a differenza dell’intervento chirurgico, una maggiore integrità anatomica ed una pronta ripresa dell’attività fisica.

L’ozonoterapia intraforaminale o intradiscale ha modificato l’approccio terapeutico anche nell’atleta, grazie agli eccellenti risultati positivi, alla relativa semplicità, all’assenza di effetti collaterali ed alla rapidità d’azione.

L’ozonoterapia intraforaminale trova indicazione esattamente in questa fase. Un trattamento conservativo ad altissima efficacia ed in sostituzione di tecniche di cui è dimostrata la minore validità e la maggior incidenza di effetti collaterali, potenzialmente anche molto pericolosi, come le iniezioni epidurali.

In genere, l’atleta professionista ha un arco di tempo più breve per consentire l’efficacia della riabilitazione conservativa. Nella popolazione generale si prescrive un periodo di trattamento conservativo minimo di 6 settimane, con l’opportunità di prolungare la riabilitazione di ulteriori 6 settimane o di chiedere un parere specialistico. 

L’atleta tuttavia avrà questi intervalli di tempo compressi. Se entro due settimane non si manifestassero segni di miglioramento, potrebbe optare per una microdiscectomia della colonna lombare immediata.

Immagini diagnostiche

La risonanza magnetica rimane il metodo preferito per identificare l’ernia del disco lombare della colonna vertebrale, in quanto è anche molto sensibile per rilevare le lesioni infiammatorie delle radici nervose ¹⁹. Molte RM presentano ernie o protrusioni discali anche in pazienti altrimenti asintomatici ²⁰: la correlazione clinica è pertanto sempre essenziale prima di qualsiasi considerazione chirurgica. 

I pazienti possono presentare segni e sintomi clinici che suggerirebbero la diagnosi di ernia del disco acuta e tuttavia in assenza di prove sufficienti nelle immagini della risonanza magnetica per giustificare un intervento chirurgico.

Le ernie sono tutte uguali?

Le ernie possono essere classificate in base alla posizione come definito da Fardon e Milette (2001)¹⁴ :

• centrale,
• postero-laterale,
• foraminale o laterale . 

È stato proposto che un’analisi volumetrica o della sede di un’ernia del disco sulla risonanza magnetica possa essere potenzialmente preziosa nel valutare l’idoneità all’intervento chirurgico. Diversi autori hanno già citato il valore potenziale dell’analisi volumetrica del disco erniato sulla risonanza magnetica come parte dei criteri di selezione per la chirurgia lombare ²¹. In uno studio condotto presso la Michigan State University, è stato scoperto che le ernie del disco con più probabile indicazione alla chiurugia sono quelle classificate, in base a criteri di dimensione e posizione, come “tipi 2-B” e “tipi 2-AB“²² , cioè le postero-laterali.

Sia in pazienti con ernia discale di piccole dimensioni che in pazienti con ernie molto voluminose il trattamento con ozono intraforaminale Rx guidato rappresenta il primo trattamento. Risultati positivi nell’85-90% dei casi con assenza di controindicazioni e nessun effetto collaterale sono le ragioni più convincenti per non perdere tempo con altre opzioni conservative, anche e soprattutto nell’atleta professionista.
Vi sono però segni e sintomi di presentazione che indicano fin da subito che un’ernia del disco può richiedere un intervento chirurgico nell’atleta:

• debolezza o deficit dei muscoli distali come estensore lungo dell’alluce, peroneali, tibiale anteriore e soleo. 
• possibili sintomi della vescica e dello sfintere anale, la cosiddetta sindrome della cauda

Se la debolezza è lieve si può comunque procedere a trattamento con ozono, quando il deficit motorio è marcato si deve invece eseguire l’intervento chirurgico entro 24-48 ore.

Conclusioni – ernia del disco nello sport

Le ernie e protrusioni del disco nello sport sono patologie relativamente frequenti negli atleti, si verificano soprattutto negli sport che comportano carichi elevati o movimenti di flessione e rotazione ripetitivi. 
Chi soffre di un’ernia del disco sentirà di solito dolore lombare focalizzato, possibilmente con rinvio nell’arto inferiore con sintomi neurologici associati se la radice del nervo è stata compressa. 
La risonanza magnetica rimane ancora il gold standard per identificare l’ernia del disco e l’impingement delle radici nervose associate.

La gestione dell’ernia del disco in un atleta è in qualche modo diversa dalla popolazione generale poiché spesso il rischio di un prolungato periodo di riabilitazione fallito viene rapidamente aggirato a favore della procedura di micro-discectomia. 

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